疼痛

概念：是机体组织受到损害的警戒信号，能促使机体避开损害的刺激，对机体具有一定的保护作用。

l 强烈或持久的疼痛，会造成机体生理功能紊乱，甚至导致休克

l 疼痛是一个主观叙述，疼痛的程度与原发病的病情轻重并不完全一致。

分类：

l 按部位分：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛

l 按发生的部位与传导途径不同分：

1、皮肤痛：疼痛来自体表，多因皮肤黏膜受损引起

l 特点：“双重痛觉”

快痛——刺激后立即出现的尖锐刺痛，定位明确，去除刺激后很快消失

慢痛——之后出现烧灼样痛，定位不明确

2、躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛

l 以骨膜分布最密,痛觉最敏感

3、内脏痛：因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学性刺激等引起。

l 缓慢而持久，定位不明确

l 钝痛、烧灼痛或绞痛

4、牵涉痛 

l 内脏器官疾病引起疼痛的同时，在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。

l 与病变的内脏有一定的解剖相关性。内脏痛常伴有牵涉痛

5、假性痛：在病变已经去除后，仍感到相应部位疼痛，可能与病变部位去除前的疼痛刺激在大脑皮层形成强兴奋灶的后遗影响有关

6、神经痛：为神经受损所致，可表现为剧烈灼痛或酸痛

头痛

概念：额、顶、颞、枕部的疼痛。

一、病因

（一）颅脑病变

1. 感染：脑膜炎、脑脓肿等

2. 血管病变：蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血、脑血栓、脑供血不足等

3. 占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病。

4. 颅脑外伤：脑震荡、颅内血肿、脑外伤后遗症等。   

5. 其他：偏头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后等

（二）颅外病变

1. 颅骨疾病：颅骨肿瘤、Paget病

2. 颈椎病及其他颈部疾病：紧张性头痛

3. 神经痛：三叉N、舌咽N、枕N

4. 其他：五官疾病

（三）全身性疾病

1. 急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病

2. 心血管疾病：高血压病、心衰

3. 中毒：铅、酒精、CO、有机磷、水杨酸类药物

4. 其他：尿毒症、低血糖、SLE、月经及绝经期头痛、中暑

（四）神经官能症：神经衰弱、癔症

二、发病机制

1、血管因素：各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张及血管受牵引或伸展（颅内占位性病变对血管的牵引、挤压）

2、脑膜受刺激或牵拉

3、具有痛觉的脑神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）和颈神经被刺激、挤压或牵拉

4、头颈部肌肉的收缩

5、五官和颈椎病变引起

6、理化因素及内分泌紊乱

7、神经功能紊乱

三、临床表现

（一）发病情况

1. 急性起病伴发热——感染性疾病

2. 急性头痛，剧痛持续不减，伴不同程度意识障碍，无发热——颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出血）

3. 慢性进行性头痛伴颅内压增高症状——颅内占位性病变

4. 青壮年慢性头痛、无颅内压增高——肌紧张性头痛（焦急、紧张）

5. 长期反复发作、搏动性头痛——血管性头痛（偏头痛）或神经官能症

（二）头痛部位

1. 全头部痛——全身、颅内感染

2. 一侧——偏头痛、丛集性头痛、颅神经痛

3. 头痛+颈痛——蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎

4. 浅在、局限性（眼眶、前额、颞部）——眼源性头痛

5. 浅表性头痛——鼻源性、牙源性

6. 深在性、弥漫性——颅内病变

l 颅内深部病变头痛部位不一定与病变部位一致，多向病灶同侧放射

7. 额部或整个头部——高血压性头痛

（三）头痛的性质与程度

1、性质

1) 搏动性或跳痛——偏头痛、高血压病、脑供血不足、急性感染等

2) 阵发性电击样、刺痛或撕裂性痛——神经痛（三叉N、舌咽N）

3) 爆裂样或斧劈样——蛛网膜下腔出血

4) 重压感、紧箍感或钳夹样——肌肉收缩性头痛

2、程度：与病情的轻重并无平行关系

1) 最剧烈——蛛网膜下腔出血、三叉N痛、偏头痛及脑膜刺激头痛

2) 中度或轻度——脑肿瘤

（四）出现时间与持续时间

1. 颅内占位性病变——清晨加剧

2. 鼻窦炎——有规律的晨间头痛

3. 近视等眼源性头痛——长时间阅读后

4. 女性偏头痛——月经期

5. 丛集性头痛——晚间发生

6. 脑肿瘤——持续性、长短不等的缓解期

（五）加重、减轻或激发头痛的因素

1. 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身——高血压性、颅内感染性、脑肿瘤性头痛加剧

2. 压迫颈总A——偏头痛、高血压性减轻

3. 服用麦角胺——偏头痛缓解

4. 肌紧张性

l 紧张、烦躁、焦虑加重

l 活动按摩颈肌→颈肌痉挛缓解

5. 直立——丛集性头痛缓解

四、护理评估要点

（一）主观资料

1、健康史

2、头痛的特点

l 头痛的起病时间、缓急、部位与范围、性质、程度、频度、激发与缓解因素。

l 全身反应：呕吐、头晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、意识障碍等。

3、伴随症状

1) 伴喷射性呕吐、视神经盘水肿——颅内压增高

l 呕吐后减轻——偏头痛

2) 伴眩晕——小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足

3) 伴发热——感染性疾病（颅内、全身性）

4) 慢性头痛突然加剧+意识障碍——可能发生脑疝

5) 伴脑膜刺激征——脑膜炎、蛛网膜下腔出血

6) 伴神经功能紊乱——神经功能性头痛

7) 伴视力障碍——青光眼、脑肿瘤

8) 伴癫痫发作——脑血管畸形、脑内寄生虫病、脑肿瘤

9) 慢性进行性头痛+精神症状——颅内肿瘤

（二）客观资料

1、体征：血压、心肺功能、体温、神经系统检查、眼底检查

2、其他检查

l 血生化、电解质、细胞学检查

l 脑电图、脑超声、脑血管造影、CT、MRI

五、护理诊断

1. 疼痛：与头痛有关。

2. 睡眠型态紊乱：与头痛有关。

3. 焦虑/恐惧：与头痛病程长、治疗效果不佳有关。

胸痛

主要由胸部病变所致。

一、病因

（一）胸壁疾病

1. 软组织损伤或炎症：胸部挫伤、胸背肌劳损、急性乳腺炎等

2. 骨骼疾病：肋软骨炎、肋骨骨折等

3. 肋间神经疾病：肋间神经炎、胸壁带状疱疹等

（二）呼吸系统疾病

1. 肺疾病：肺炎、肺癌、肺结核、肺梗死等

2. 胸膜疾病：胸膜炎、自发性气胸等

（三）心血管系统疾病

1. 器质性心脏病：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、主狭、夹层动脉瘤等

2. 功能性疾病：心脏神经症等

（四）其他

1. 纵膈疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎等

2. 食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、食管贲门失迟缓症等

3. 腹部疾病：膈下脓肿、病毒性肝炎、肝癌、肝脓肿、胆囊炎、脾梗死等

二、发病机制

l 各种理化刺激（缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死）作用于机体→→刺激胸部的肋间N、交感N、迷走N→→痛觉感受器发出冲动→→大脑皮层的痛觉中枢→→引起痛觉

l 牵涉痛/放射痛

三、临床表现

（一）发病年龄

1. 青壮年——结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病

2. >40岁——心绞痛、心梗、支气管肺癌 

（二）胸痛部位★

1. 心绞痛及心梗——胸骨后或心前区

2. 急性心包炎、心脏神经症——心前区

3. 食管及纵隔病变——胸骨后

4. 胸膜及肺疾病——一侧或局部

l 胸膜炎——胸廓的下侧部或前部

5. 胸壁疾病——常固定在病变部位

6. 带状疱疹——成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线

（三）胸痛性质★

1. 心绞痛——压榨、紧缩或窒息感

2. 急性心梗——压榨性痛更剧烈、持续时间长、不易缓解，伴恐惧濒死感

3. 肋间神经痛、带状疱疹——刀割样、触电样或灼热样剧痛

4. 食管炎——烧灼痛

5. 肺癌早期——胸部隐痛或闷痛

6. 肺梗死——突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难、发绀

7. 气胸——初期撕裂样痛

8. 胸膜炎——隐痛、钝痛和刺痛

9. 夹层动脉瘤——突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛

（四）胸痛的放射★

1. 心绞痛、急性心梗——左肩、左上臂

2. 膈下脓肿——右肩

3. 食管炎、食管裂孔疝——背部

（五）疼痛持续时间★

l 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血——阵发性

l 炎症、肿瘤、栓塞、梗死——持续性

1. 心绞痛：发作时间短暂（1～5min）

2. 急性心梗：数小时或更长

3. 心脏神经症：数秒钟

4. 胸壁、胸膜、肺、纵膈疾病：较长时间的持续疼痛

（六）影响因素★

1. 心绞痛：

l 劳力、精神紧张可诱发

l 休息后或服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后缓解

l 心肌梗死服此药无效。

2. 反流性食管炎：餐后。

l 平卧或弯腰时诱发。

l 服用抗酸剂和促动力药减轻。

3. 胸膜、胸壁炎症：咳嗽或用力呼吸加剧

4. 心脏神经症：休息时出现

四、护理评估要点

（一）主观资料

1、健康史

2、胸痛的特点：发病年龄、起病急缓、诱因、胸痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、加重与缓解的方式

3、伴随症状

1) 伴吞咽困难——食管疾病（反流性食管炎）

2) 伴呼吸困难——提示病变累及范围较大

l 大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞

3) 伴咯血——肺栓塞、支气管肺癌

4) 伴咳嗽、咳痰、发热——气管、支气管、肺部疾病

5) 伴苍白、大汗、血压下降或休克

l 急性心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞

（二）客观资料

1、体征：胸壁有无压痛、胸廓外形、心肺功能检查

2、其他检查

l 血清心肌酶学、穿刺液检查

l 心电图、超声心动图、胸部X线检查

五、护理诊断

1. 胸痛：与心肌缺血、缺氧等有关

2. 睡眠型态紊乱：与胸痛有关。

3. 焦虑/恐惧：与疼痛迁延不愈或与剧烈疼痛有关。

4. 潜在并发症：休克。

腹痛

概念：多由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍引起，也可由胸部及全身病变造成。

分类：按起病缓急、病程长短分

急性腹痛：急腹症（外科范围的急性腹痛）

慢性腹痛：

一、病因

（一）腹部疾病

1、炎症

1）腹腔器官的急性炎症

l 急性胃炎、急性胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性阑尾炎等。

l 多有发热、恶寒或寒战。

l 白细胞总数增多和核左移。

2）腹腔器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等

3）腹膜炎症

l 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎

l 胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈，有急性腹膜炎的症状和体征。

2、溃疡：慢性腹痛

l 胃、十二指肠溃疡：最常见的腹痛原因之一。

3、肿瘤压迫及浸润：慢性腹痛

l 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大压迫与浸润感觉神经有关。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等。

4、腹部空腔脏器阻塞或扩张：急性腹痛

l 结石、梗阻等引起

l 如胆道结石、尿道结石、肠梗阻、肠蛔虫/钩虫/蛲虫病、胆道蛔虫病等。

l 腹痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛。

5、腹腔脏器扭转、穿孔或破裂：急性腹痛

l 扭转：腹腔内有蒂器官，如胆囊、卵巢、肠系膜、大网膜等急性扭转。为突然出现强烈的持续性绞痛。

l 穿孔：胃肠、阑尾、胆囊穿孔等

l 破裂：如肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。多有外伤史或有实质脏器肿大病史，突然腹痛，休克、进行性贫血等。

6、腹腔内血管阻塞：急性腹痛

l 慢性心瓣膜病伴房颤、亚急性心内膜炎，高血压动脉硬化及门脉性肝硬化等患者，可产生腹腔脏器血管栓塞、血栓、痉挛等而发生急性剧烈腹痛。

l 如脾动脉栓塞、门脉血栓栓塞、肠系膜动脉栓塞等。 

7、胃肠神经功能紊乱：慢性腹痛

l 空腔脏器的张力变化

l 如一过性胃肠痉挛、肠易激综合征等

8、其他

l 急性胃扩张、胃下垂、痛经

l 腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹

（二）胸部疾病

l 胸腔疾病所致的腹部牵涉痛——急性腹痛

l 主要是胸部疾病如肺炎、肺梗塞、急性心包炎、急性心梗、食管裂孔疝等。疼痛可向上腹部放散。

（三）全身性疾病

l 腹型过敏型紫癜、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症与急性血卟啉病等。

l 特点：

Ø 腹痛剧烈，但无明确定位。

Ø 腹痛剧烈，但腹部体征轻微。

Ø 原发病的临床和实验室检查特点。

二、发生机制

l 腹痛是腹部神经受炎症、痉挛、机械、化学等刺激的反应。

l 腹部神经：脊神经和内脏神经

Ø 脊神经---分布在腹壁及壁层腹膜。

Ø 内脏神经---主要是交感神经和迷走神经，分布在腹腔内的消化、泌尿、生殖器官及脏层腹膜。

（一）内脏性腹痛

l 因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经传入脊髓，又称为内脏痛。

l 特点：

 ① 疼痛部位不确切，接近腹中线

 ② 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛

 ③ 常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主N兴奋症状

（二）躯体性腹痛

l 来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。

l 特点：

① 定位准确，可在腹部一侧

② 程度剧烈而持续

③ 可有局部腹肌强直

④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重

（三）牵涉痛

l 牵涉痛是腹部器官引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

l 牵涉痛更多具有体神经传导的特点： 

① 疼痛程度剧烈。   

② 部位明确。

③ 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏。

腹痛的发生涉及多种机制，举例

l 阑尾炎早期疼痛在上腹部或脐周，常有恶心、呕吐，为内脏痛。

l 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼痛，为牵涉痛。

l 当炎症波及壁层腹膜，则出现躯体性疼痛，疼痛剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

三、临床表现

（一）腹痛的急缓

1、急性腹痛：起病急、进展迅速、变化快、病情重、先腹痛后发热

l 急性胃肠穿孔，肠梗阻，急性阑尾炎，肝、脾破裂，异位妊娠破裂，卵巢囊肿蒂扭转等

l 伴有休克：腹腔内出血、消化性溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、急性肠扭转等

2、慢性腹痛：

l 起病缓、发生隐匿、病程长、一般程度较轻

l 可呈阵发性加剧或反复急性发作：消化性溃疡、慢性胆囊炎等

l （二）部位：即病变所在的部位★

1. 肝胆疾病——右上腹并向右肩放射

2. 胃、十二指肠疾病——上腹部

3. 胰腺、脾疾病——左上腹部

l 胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，并延及左腰部和背部第12胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。

4. 肾、输尿管疾病——腰部

5. 小肠疾病——脐部或脐周

6. 急性阑尾炎——右下腹McBurney点

7. 结肠疾病——下腹或左下腹部

8. 膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂——下腹部

9. 弥漫性、部位不定的疼痛——急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎

10. 胃穿孔——大多位于右下腹部，开始时可有脐上部痛，但很快转移到下腹部。

11. 肠穿孔——大多位于下腹部。

（三）性质和程度★

l 烧灼样痛——与化学性刺激有关

l 绞痛——空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起

l 慢性隐痛或钝痛——慢性胃炎。多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。

1. 突发的中上腹部刀割样剧痛、烧灼样痛——胃、十二指肠溃疡穿孔。

2. 突发的阵发性剑突下或右上腹钻顶样痛或绞痛——胆道蛔虫症。患者辗转翻腾，或以手按揉痛处，称为辗转体位。发作过后，又一切如常。

3. 阵发性剧烈绞痛——各种结石（胆道、尿道结石），常伴牵涉痛。其疼痛部位及牵涉痛部位固定。

4. 持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌紧张或板样强直——急性弥漫性腹膜炎，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动。

5. 转移性右下腹痛——急性阑尾炎

6. 胀痛——慢性胃炎、幽门梗阻等，可能为实质性脏器的包膜牵张所致。

7. 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧——考虑急性胃炎、急性胰腺炎。

8. 血卟啉病——剧烈绞痛或紧缩痛

9. 铅中毒——痉挛性下腹痛。疼痛剧烈的程度与病情的严重程度不相平行。

10. 老年人的急性腹膜炎——可无明显的腹痛，但病情沉重。

（四）诱发因素★

1. 胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史；急性胆囊炎常有Murphy征(+)。

2. 急性胰腺炎发作常有酗酒及暴饮暴食史。

3. 部分机械性肠梗阻与腹部手术后肠粘连有关。

4. 腹部受暴力或用力过猛而突然出现剧烈腹痛并伴有休克者可能是肝、脾破裂。

（五）发作时间★

1. 餐后痛：可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致。

2. 胃溃疡为餐后痛，餐后0.5～1小时出现疼痛，其规律为进食后出现疼痛－进餐前疼痛已缓解－进食后出现疼痛（故患者厌食）。

3. 十二指肠溃疡为空腹痛/饥饿痛或夜间痛，即进食后3～4小时出现疼痛，其规律为：疼痛－进食－疼痛缓解－进食前又出现疼痛（故患者喜进食）及夜间痛。

4. 子宫内膜异位症：腹痛与月经来潮相关。

5. 卵泡破裂：腹痛发作在月经间期。

（六）与体位的关系：某些体位可使腹痛加重，改变体位可使腹痛减轻。常是诊断的线索★

1. 胃黏膜脱垂——左侧卧位可使腹痛减轻。

2. 食管裂孔疝——进食后卧位出现，站立位减轻

3. 反流性食管炎——在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时减轻。

4. 胃下垂——长时间站立后出现上腹痛。

5. 十二指肠壅滞症——患者膝胸卧位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状减轻。

6. 胰体癌——腹痛在仰卧位时加重，在俯卧位或前倾位时减轻。

（七）腹痛的放射★

1. 右肩部放射——胆囊炎、胆石症

2. 左腰背部放射——胰腺炎

3. 大腿内侧及会阴部放射——肾及输尿管结石

4. 腰骶部放射——子宫、输卵管及直肠病变

四、护理评估要点

（一）主观资料

1、健康史

l 不洁饮食史、暴饮暴食史。

l 消化性溃疡、心血管意外等病史。

l 妇科病、腹部手术史等。女性应注意月经史；腹痛与月经的关系。 

2、腹痛的特点

l 部位、起病缓急、发作时间、性质及程度、与进食、活动、体位的关系。

l 与年龄、性别、职业的关系

n 幼儿——肠套叠、肠蛔虫病、先天性肠道畸形等

n 青壮年——急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等

n 中老年——胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病等

n 育龄女性——卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂

n 长期铅接触史——铅中毒

3、伴随症状

1) 伴发热、寒战——显示存在炎症，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也见于腹腔外疾病，如右下大叶肺炎。

2) 伴黄疸——可能为肝炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

3) 伴休克

l 同时有贫血者——可能是腹腔脏器（肝、脾）或异位妊娠破裂；

l 无贫血者——可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转或急性坏死性胰腺炎。

l 腹腔外疾病：如心梗、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕。

4) 伴呕吐——提示食管、胃肠病变。呕吐量大者提示胃肠道梗阻。

5) 伴呕吐宿食——幽门梗阻。

6) 伴反酸、嗳气——胃炎或胃十二指肠溃疡

7) 伴腹泻——提示消化道吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。亦可见于慢性肝脏及胰腺疾病。

8) 伴血尿——提示泌尿系统疾病，如尿道结石等。

（二）客观资料

1、体征：全身情况，生命征、腹部检查，已婚妇女疑有盆腔病变时做妇科检查

2、其他检查

l 血、尿、粪常规，血酮体、血尿淀粉酶

l 胸腹透视、B超，对年龄大者做心电图检查

五、护理诊断

1. 腹痛：与腹部缺血、炎症等病理改变刺激神经有关。

2. 睡眠型态紊乱：与腹痛有关。

3. 焦虑/恐惧：与疼痛迁延不愈或与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。

4. 活动无耐力：与急性腹痛影响患者日常活动有关。

5. 潜在并发症：休克